| 供应商名称（公章）： | |
| 联合体单位名称（如接受联合体投标）： | |
| 拟投包号、标段：（如未分包、标段不填） | |
| 拟投主要货物品牌：（如有要求）项目编号： 项目内容： | |
| 授权代表姓名： | 移动电话： 固定电话： |
| 传真： | 电子邮箱： |
| 投标单位账户信息 （账户信息用于及时退还投标保证金，所填账户信息必须与进账信息一致） | |
| 单位名称： | |
| 单位账户： | |
| 开 户 行： | |
| 行 号 | |
| 法人组织机构代码证编号： | |
| 注：本表以上内容填写均需打印并加盖单位公章，以下内容需在集中采购机构报名时现场填写，否则报名无效。 | |
| 报名登记时间： 年 月 日 时 分 | |
| 授权代表签字： | |
| 集中采购机构审查意见： 审核人员： | |
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